El blinatumomab refuerza la quimioterapia como tratamiento inicial para algunos niños con leucemia linfoblástica aguda
, por Carmen Phillips
El medicamento de inmunoterapia blinatumomab (Blincyto) ya es un tratamiento estándar para algunas personas con leucemia linfoblástica aguda (LLA). Tras los resultados favorables de un estudio clínico grande, ahora se espera que sea parte del tratamiento inicial estándar para muchos niños con la enfermedad.
El estudio, que financió el Instituto Nacional del Cáncer (NCI), incluyó a más de 1400 niños de 1 a 10 años de edad que recibieron un diagnóstico reciente de leucemia linfoblástica aguda de células B (LLA-B). Todos los niños tenían lo que se conoce como LLA de riesgo estándar, es decir, cáncer sin características de un riesgo mayor de que recaiga después del tratamiento inicial. Alrededor del 60 % de los niños con diagnóstico de LLA-B tienen enfermedad de riesgo estándar.
Los niños del estudio que se trataron con la combinación de blinatumomab y un régimen de quimioterapia estándar tuvieron una mejora considerable en la supervivencia sin enfermedad en comparación con los niños que solo recibieron quimioterapia. En una mediana de seguimiento de 2,5 años, las tasas de supervivencia sin enfermedad en los dos grupos fueron del 96 % y del 88 %, respectivamente.
La supervivencia sin enfermedad es el tiempo que transcurre después de iniciar el tratamiento hasta antes de que ocurra una de tres cosas: la recidiva del cáncer, el diagnóstico de un segundo (otro) cáncer o la muerte. En el estudio, la mejora en la supervivencia sin enfermedad fue sobre todo porque los niños que recibieron blinatumomab tuvieron muchas menos recaídas, explicó la doctora Rachel Rau, del Hospital de Niños de Seattle e investigadora del estudio.
La doctora Rau presentó los hallazgos el 7 de diciembre en la reunión anual de la Sociedad Estadounidense de Hematología (ASH) y se publicaron el mismo día en la New England Journal of Medicine.
Agregar blinatumomab a la quimioterapia ahora “representa un nuevo estándar para la mayoría [de los niños] con LLA de riesgo estándar”, comentó. El tratamiento también fue seguro, informó la doctora Rau. La mayoría de los efectos secundarios fueron leves y se trataron con métodos estándar.
Con estos nuevos resultados y la aprobación ampliada del blinatumomab por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en junio de 2024, el medicamento ahora debería ser parte del tratamiento inicial preferido para la mayoría de los niños con la enfermedad, explicó el doctor Malcolm Smith, de la División de Tratamiento y Diagnóstico Oncológico (DCTD) del NCI.
Pero el doctor Smith advirtió que no se recomienda su uso en niños con diagnóstico de riesgo reducido de enfermedad. Añadió que es muy probable que estos niños se curen con la quimioterapia estándar sola, por lo que el “posible beneficio” de agregar blinatumomab es muy bajo.
Mejorar las tasas de curación de los niños con leucemia linfoblástica aguda de riesgo estándar
La LLA-B es el cáncer infantil más común y, de todos los cánceres infantiles, tiene la tasa de curación más alta: alrededor del 90 %. Sin embargo, esa cifra se mantuvo sin cambios en casi 2 décadas, explicó el doctor André Baruchel, experto en el tratamiento de cánceres de la sangre infantiles en el Hôpital Universitaire Robert-Debré en París.
La tasa alta de curas se produjo por “usar medicamentos antiguos, la mayoría disponibles desde mediados de los años setenta”, comentó el doctor Baruchel durante una presentación de los hallazgos del estudio en la reunión de la ASH.
Recalcó que la falta de avances no se debe a la falta de esfuerzo. En muchos estudios de los últimos 20 años, se probaron diferentes enfoques, como intensificar los tratamientos al añadir otros medicamentos o aumentar las dosis de medicamentos. Pero ese enfoque “no parece funcionar”, comentó.
El blinatumomab, un tipo de medicamento de inmunoterapia que se conoce como captador biespecífico de células T *captador biespecífico de células T, es el primer medicamento de inmunoterapia que mejora cuánto viven los niños con LLA-B sin que el cáncer vuelva. Al principio, hace casi una década, se aprobó para tratar la LLA-B. Sin embargo, hasta hace poco, se usaba sobre todo para tratar a las personas con enfermedad en recaída.
En los niños con enfermedad de riesgo estándar, la quimioterapia con varios medicamentos ha sido durante mucho tiempo el tratamiento inicial estándar en las diferentes fases del tratamiento (como en la inducción y el mantenimiento).
Sin embargo, según la doctora Rau, los medicamentos de quimioterapia llevan demasiado tiempo como el tratamiento elegido.
Comentó que, “hemos llegado al límite” de lo que se puede lograr con la quimioterapia. “Para lograr más avances”, agregó, se necesitan medicamentos que funcionen muy distinto a la quimioterapia y que no empeoren los efectos secundarios de la quimioterapia.
Indicó que, dada su eficacia en niños y adultos con LLA-B de riesgo alto, y a que utiliza el sistema inmunitario para destruir células cancerosas, el blinatumomab es muy adecuado.
Menos recaídas con el blinatumomab, sin preocupaciones de seguridad
El estudio, llamado AALL1731, que realizó el Grupo de Oncología Infantil (COG) que financia el NCI, incluyó a niños tratados en hospitales de los Estados Unidos, así como de Canadá, Australia y Nueva Zelanda. Amgen, el fabricante del blinatumomab, y la Fundación St. Baldrick, también lo financiaron en parte.
La mediana de edad de los participantes fue de alrededor de 4 años. Todos los participantes tenían LLA-B de riesgo estándar y recibieron terapia estándar de inducción y consolidación con quimioterapia. Según la respuesta del cáncer al tratamiento (que incluyó evaluar las células cancerosas restantes en la médula ósea, es decir, la enfermedad residual mínima o ERM), los participantes se reclasificaron como de riesgo de recaída bajo, intermedio o alto.
Salvo algunas excepciones, las personas con riesgo intermedio y riesgo alto se asignaron al azar a uno de los dos grupos de tratamiento. En el grupo de blinatumomab, las dos rondas de tratamiento con blinatumomab se intercalaron con bloques de quimioterapia que se iniciaron después de terminar la terapia de consolidación. Para cada ronda de blinatumomab se necesita una infusión continua de 28 días.
El estudio se interrumpió antes de tiempo después de una revisión temprana de los resultados, conocida como análisis interino, que demostró que la supervivencia sin enfermedad en el grupo de quimioterapia con blinatumomab mejoró tanto en comparación con el grupo de quimioterapia sola, que no se deberían asignar más participantes a la quimioterapia sola.
La diferencia en las recaídas entre los dos grupos fue considerable, señaló la doctora Rau. Por ejemplo, en los niños con riesgo intermedio de recaída, se calculó que el 2,5 % de los pacientes tratados con blinatumomab tuvieron una recaída dentro de 3 años, en comparación con casi el 10 % de los pacientes del grupo de quimioterapia sola. En los pacientes de riesgo alto, esas cifras fueron de alrededor del 4 % para los pacientes tratados con blinatumomab y del 14 % para los pacientes del grupo de quimioterapia sola.
Además, el blinatumomab funcionó muy bien incluso en los pacientes con factores relacionados con un riesgo más alto de recaída, como la presencia de características genéticas relacionadas con peores respuestas a los tratamiento estándar. Estos hallazgos, comentó la doctora Rau, indican que el blinatumomab es “capaz de neutralizar” muchas de las características moleculares de la LLA que se suelen relacionar con un riesgo más alto de recaída.
Según estos resultados, comentó el doctor Smith, algunos de estos factores pronósticos “tal vez ya no sean aplicables” porque se establecieron cuando la quimioterapia sola era el tratamiento estándar. Pero se necesitan más investigaciones para entender mejor qué factores ya no son aplicables y “si hay factores nuevos que pronostican de forma confiable el riesgo de recaída”.
La mayoría de los niños que recibieron blinatumomab no tuvieron ningún efecto secundario grave, incluso el síndrome de liberación de citocinas, un efecto secundario relacionado con una respuesta inmunitaria que a veces es grave.
La doctora Teresa York, especialista en el tratamiento de cánceres de la sangre en el Hospital de Niños de la Universidad de Maryland, explicó que los niños tratados con blinatumomab reciben un seguimiento cuidadoso para detectar el síndrome de liberación de citocinas, sobre todo en los primeros días del tratamiento.
Este síndrome “imita al síndrome séptico”, explicó la doctora York, “así que da mucho miedo”. Añadió que, hay tratamientos comprobados para controlar el síndrome de liberación de citocinas, pero que el objetivo es reconocerlo cuanto antes posible.
Tratamiento con una infusión de 28 días
A pesar de estos hallazgos que cambian la práctica clínica, quedan preguntas importantes por responder y temas que abordar, comentó la doctora Rau.
A corto plazo, uno de los mayores desafíos es el período de infusión que dura casi un mes, lo que es “un obstáculo importante” para algunos niños, como los que viven en zonas rurales. Por lo tanto, la prioridad más alta será facilitar el mayor acceso posible al blinatumomab.
“Estos resultados son muy emocionantes, pero si no logramos que el blinatumomab llegue a todos los pacientes que se beneficiarían, creo que no cumpliríamos con nuestras metas”, comentó.
Después de los primeros días de recibir la infusión, el niño puede terminar la infusión en casa siempre y cuando no tenga ningún efecto secundario grave, explicó la doctora York. En algunos casos, los proveedores de atención de la salud a domicilio pueden ayudar con las infusiones, comentó, mientras que en muchos otros casos “capacitamos a los padres para que lo hagan”.
De hecho, en una encuesta reciente de hospitales afiliados al Grupo de Oncología Infantil, la gran mayoría informó que casi todos los niños que recibieron tratamiento con blinatumomab salieron del hospital en 7 días o menos, y que recibieron el resto del tratamiento en casa. Sin embargo, algunos hospitales más pequeños informaron que todos los niños que recibieron el medicamento permanecieron en el hospital durante el período completo de 28 días.
Pero hay esperanzas de que pronto no se necesite esta infusión que dura tanto tiempo. Amgen creó una formulación del medicamento que se puede inyectar. En los estudios iniciales se indicó que la inyección es segura y tan eficaz como la infusión.